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FORMULÁRIO DE ADESÃO
Para iniciar a adesão a um dos Serviços Cytothera (Baby/Cord/Plus), por favor preencha o formulário abaixo.
Dados de Identificação da Mãe

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Dados de Identificação do Pai

Nome Completo
B. Identidade N.º
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Dados Médicos

Médico Assistente
Local Previsto para o parto
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Informações Gerais

Seleccione o serviço pretendido*
Para obter direito aos nossos descontos indique a entidade aderente
Se vai ter gémeos indique o n.º de bebés
Como chegou até nós?*
2ª Adesão
Médico
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Farmácia
Centro de Preparação para o Parto    Qual   
Internet
Amigos
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Outros   

Se deseja fazer este pagamento de forma faseada, assinale, por favor, o n.º de
prestações pretendido:
Pronto pagamento
3x
6x
9x
Endereço de Entrega (caso seja diferente da morada acima referida)

Morada
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No cumprimento da Lei 67/98 – Lei da Protecção de Dados Pessoais, comunicamos-lhe que ao preencher e enviar o presente formulário para a Cytothera – Companhia Portuguesa de Inv. e Serviços em Biotecnologia Clínica S.A. está a autorizar esta empresa a recolher e tratar os seus dados pessoais com fins de gestão de comunicações comerciais e execução de contratos realizadas exclusivamente por esta. Poderá exercer os seus direitos de informação, acesso, rectificação ou eliminação mediante comunicação por escrito dirigida a Cytothera – Companhia Portuguesa de Inv. e Serviços em Biotecnologia Clínica S.A., Rua Henrique Paiva Couceiro, nº27, Venda Nova, 2700-451 Amadora (Portugal), acompanhada de uma fotocópia do seu Bilhete de Identidade. Da mesma forma, caso não deseje continuar a receber comunicações comerciais através de correio electrónico, pedimos-lhe que no-lo indique com um correio electrónico para a morada cytothera@cytothera.pt.
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